Resumo
O nervo grande auricular (C2-C3) é o maior ramo sensitivo do plexo cervical e um nervo de interesse clínico consistentemente subestimado na prática eletroneuromiográfica. Sua trajetória superficial sobre o esternocleidomastoideo o torna vulnerável a traumas iatrogênicos, à compressão no decúbito e ao acometimento por doenças que preferem nervos superficiais e de baixa temperatura, como a hanseníase e as neuropatias hipertróficas hereditárias. A técnica de estudo da velocidade de condução sensitiva do grande auricular, descrita por Palliyath em 1984, é simples, bem tolerada e não requer averaging em indivíduos normais. Os valores normativos estabelecidos (latência 1,7 ± 0,2 ms; velocidade 46,8 ± 6,6 m/s; amplitude 12,7 ± 4,1 µV) permitem documentar objetivamente o dano nervoso, complementando o exame clínico de palpação. Na hanseníase, o estudo eletrofisiológico do grande auricular tem papel especial: o espessamento do nervo é frequente na população geral em áreas endêmicas, tornando a palpação isolada insuficiente para o diagnóstico. Este texto revisa a anatomia do nervo, suas condições de acometimento, a técnica completa de estudo eletrofisiológico e a interpretação dos achados.
Anatomia e território sensitivo
O nervo grande auricular origina-se das raízes C2 e C3 e é o maior ramo ascendente do plexo cervical superficial, exclusivamente sensitivo. Em seu percurso, emerge da borda posterior do esternocleidomastoideo próximo ao seu ponto médio, em região conhecida como ponto de Erb cervical, e ascende obliquamente sobre a face lateral do músculo em direção à orelha, dividindo-se em dois ramos terminais antes de atingir o pavilhão auricular.
O ramo anterior (ou ramo facial) inerva a pele sobre o processo mastoide, a região parotídea e a face posterior da porção inferior da orelha. O ramo posterior (ou ramo mastóideo) inerva a pele lateral do pescoço na região da nuca e parte da face medial da orelha. Em conjunto, o território sensitivo do grande auricular abrange uma ampla faixa da região lateral do pescoço e da orelha inferior, tornando seu acometimento clinicamente evidente por dormência ou parestesias nessa distribuição.
Figuras 1, 2 e 3 do artigo original de Palliyath SK (
Muscle Nerve, 1984;7(3):232–234) ilustram a anatomia do nervo grande auricular, a técnica de estimulação/registro e o potencial de ação sensitivo obtido. As imagens não são reproduzidas aqui por direitos autorais — consulte o artigo original via
DOI: 10.1002/mus.880070308.
📌 Anatomia aplicada — o que importa para o EDX
O nervo corre sobre a
superfície do esternocleidomastoideo em posição superficial e oblíqua. No ponto de estimulação para o EDX, ele está a poucos milímetros da pele. Essa superficialidade é a razão da sua vulnerabilidade a traumas externos e, paradoxalmente, da facilidade de estimulação: a corrente necessária é mínima (10–12 mA) e não causa desconforto significativo ao paciente. Em pessoas com pescoço curto ou com muita gordura subcutânea cervical, o nervo pode ser de difícil localização, sendo essa a principal limitação técnica da técnica.
Vulnerabilidade anatômica e condições de acometimento
A posição superficial do grande auricular ao longo do esternocleidomastoideo o expõe a um conjunto específico de condições. Entender essas condições orienta não apenas o diagnóstico, mas também a indicação do estudo eletrofisiológico.
🦡
Hanseníase
Um dos nervos preferencialmente acometidos pelo M. leprae. A baixa temperatura superficial favorece a proliferação bacilar. O nervo espessado é palpável e visível em parcela significativa da população em área endêmica.
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Neuropatias Hipertróficas Hereditárias
CMT (Charcot-Marie-Tooth) e outras neuropatias desmielinizantes hereditárias cursam com espessamento difuso de nervos periféricos superficiais, incluindo o grande auricular. O achado é parte do exame clínico.
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Ritidectomia (Face Lift)
O grande auricular é o nervo sensitivo mais frequentemente lesado em ritidectomias, causando dormência transitória ou permanente ao redor da orelha. A lesão pode gerar neuroma doloroso quando o tronco principal é seccionado.
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Trauma Iatrogênico Cervical
Acesso venoso central, dissecção cervical e outros procedimentos no pescoço podem lesar o nervo em sua trajetória superficial. O caso clínico do artigo de Palliyath ilustra exatamente essa situação: neuroma pós-CVC.
Além dessas condições primárias, o grande auricular pode ser acometido em neuropatias inflamatórias sistêmicas (sarcoidose, vasculite), em neoplasias cervicais por invasão direta ou compressão extrínseca, e, mais raramente, em síndromes de compressão cervical alta envolvendo C2-C3. O estudo eletrofisiológico está indicado sempre que houver suspeita clínica de comprometimento desse nervo, independentemente da etiologia.
O grande auricular na hanseníase
Por que o bacilo prefere este nervo
O Mycobacterium leprae tem uma predileção bem estabelecida por nervos periféricos superficiais e de temperatura baixa. A temperatura cutânea na região lateral do pescoço, onde o grande auricular corre sobre o esternocleidomastoideo, é tipicamente mais baixa do que em regiões profundas do organismo, criando um microambiente favorável à proliferação bacilar. Esse mesmo princípio explica o padrão clássico de acometimento da hanseníase: ulnar no sulco epitroclear, fibular na cabeça da fíbula, sural no terço distal da perna, radial superficial no antebraço e o próprio grande auricular no pescoço.
O mecanismo de lesão é duplo. Há uma via direta, em que o M. leprae infecta as células de Schwann utilizando a laminina-alfa-2 como receptor, causando desmielinização por contato. E há uma via imunomediada, dependente da resposta inflamatória do hospedeiro, que varia enormemente entre as formas clínicas da doença. Nas formas tuberculoides, a resposta imune celular intensa produz granulomas que comprimem e destroem o nervo. Nas formas lepromatosas, a proliferação bacilar maciça e o espessamento progressivo da epineura causam dano principalmente por compressão mecânica e isquemia.
Epidemiologia da palpabilidade: um dado que muda a interpretação clínica
Uma das observações mais importantes para a prática clínica em áreas endêmicas de hanseníase é a alta prevalência de nervo grande auricular palpável na população normal. Lynch (1978) descreveu que o nervo era palpável em uma proporção relevante de indivíduos sem hanseníase, e Lynch e Johnston (1980) formalizaram esses dados em um estudo com soldados britânicos presumivelmente não leprosos:
Palpabilidade do nervo grande auricular na população normal
Soldados britânicos sem hanseníase — nervo palpável
87%
Soldados britânicos sem hanseníase — nervo visível
39%
População adulta normal em área endêmica — nervo palpável
~63%
⚡ Implicação diagnóstica crítica
Se 63% da população normal em área endêmica tem o grande auricular palpável, a palpação isolada do nervo tem valor preditivo positivo muito baixo para hanseníase. Um nervo palpável não faz o diagnóstico. Um nervo doloroso à palpação, com espessamento assimétrico, associado a déficit sensitivo no território do nervo e a outros nervos acometidos, é o conjunto que levanta a suspeita clínica. O EDX tem papel exatamente aqui: quantifica o dano funcional e permite estabelecer se há comprometimento desmielinizante, axonal ou misto, independentemente do achado de palpabilidade.
Padrões de acometimento eletrofisiológico na hanseníase
O tipo de dano eletrofisiológico no grande auricular varia com a forma clínica da hanseníase, refletindo os diferentes mecanismos fisiopatológicos:
Forma tuberculoide e borderline tuberculoide: predomínio de acometimento axonal, com redução marcante de amplitude do potencial de ação nervoso sensitivo (PANS) e velocidade de condução relativamente preservada ou apenas discretamente reduzida. O granuloma comprime e destrói axônios. A assimetria entre os lados é frequente.
Forma lepromatosa e borderline lepromatosa: predomina a desmielinização por contato, com redução de velocidade de condução e prolongamento de latência. A amplitude pode estar preservada nos estágios iniciais. O acometimento tende a ser mais simétrico e difuso.
Reações hansênicas (tipo 1 e tipo 2): durante as reações, o processo inflamatório agudiza-se, podendo causar deterioração eletrofisiológica rápida. O acompanhamento eletrofisiológico seriado durante o tratamento das reações é clinicamente útil para monitorar a resposta ao corticoide.
📌 O que o EDX acrescenta à palpação na hanseníase
O exame clínico identifica o espessamento e a dor à palpação. O EDX vai além: (1) confirma que o espessamento tem correlato funcional, ou seja, que há de fato lesão das fibras nervosas; (2) caracteriza o padrão de lesão (axonal, desmielinizante ou misto); (3) permite quantificar a gravidade para orientar decisões terapêuticas; (4) documenta a evolução ao longo do tratamento; e (5) detecta o acometimento subclínico antes que o paciente perceba os sintomas, o que é relevante para prevenção de incapacidades.
Técnica de eletrodiagnóstico do nervo grande auricular
A técnica descrita a seguir é aquela padronizada por Palliyath (Muscle Nerve, 1984), que permanece como referência para o estudo do nervo grande auricular por método convencional de superfície.
Preparação e posicionamento do paciente
- Posição: paciente sentado ou em decúbito dorsal com a cabeça levemente inclinada para o lado oposto ao nervo a ser estudado, expondo o esternocleidomastoideo. A rotação discreta da cabeça contralateral facilita a visualização e a palpação do nervo.
- Temperatura cutânea: manter entre 33 e 35°C na região do pescoço. Se necessário, aquecer com bolsa térmica antes do exame. Temperatura baixa prolonga as latências e reduz as amplitudes, comprometendo a interpretação.
- Limpeza da pele: remover óleos e resíduos com álcool nas regiões de eletrodos para reduzir a impedância.
- Palpação prévia do nervo: antes de posicionar os eletrodos, palpar a borda lateral do esternocleidomastoideo na altura do seu ponto médio. Em indivíduos magros, o nervo pode ser visível e palpável nesse ponto, o que facilita o posicionamento do eletrodo estimulador.
Posicionamento dos eletrodos
- Eletrodos de registro: dois eletrodos de disco de superfície de 9 mm de diâmetro, posicionados na face posterior do lóbulo da orelha, separados 2 cm entre si. O eletrodo ativo (G1) deve ser o mais proximal (mais próximo da orelha), e o eletrodo de referência (G2) o mais distal. A inversão da polaridade inverte a morfologia do potencial.
- Eletrodo terra: disco de superfície colocado sobre a nuca, entre o ponto de estimulação e os eletrodos de registro. O terra deve estar no percurso do nervo para minimizar artefatos de estímulo.
- Eletrodo estimulador: eletrodo bipolar de superfície posicionado sobre a borda lateral do esternocleidomastoideo, com o cátodo (polo negativo, que gera a despolarização) distal, ou seja, mais próximo dos eletrodos de registro. A distância entre o ponto de estimulação e o eletrodo ativo deve ser de exatamente 8 cm, medida com régua ao longo da trajetória do nervo.
⚡ Dica técnica — palpação do ponto de estimulação
O ponto de estimulação fica na borda lateral do esternocleidomastoideo, aproximadamente no seu ponto médio entre a mastoide e a clavícula. Em indivíduos com pescoço normal, esse ponto corresponde ao "ponto de Erb cervical", onde vários ramos do plexo cervical superficial emergem simultaneamente. Pressionar o eletrodo estimulador firmemente contra o músculo (não apenas sobre a pele) é fundamental para obter um estímulo eficaz com baixa corrente. O eletrodo deve ser mantido inclinado com o cátodo distal.
Parâmetros do aparelho e protocolo de estimulação
Configuração do aparelho para o estudo do grande auricular
Forma do pulso
Onda quadrada
Duração do pulso
0,1 ms
Corrente de estimulação
Incremento gradual até obtenção do potencial · tipicamente 10–12 mA
Velocidade do traçado (sweep speed)
1 ms/divisão
Ganho (sensibilidade)
20 µV/divisão
Filtros (bandpass)
20 Hz – 10 kHz (padrão para nervo sensitivo)
Averaging
Não necessário em indivíduos normais
Número de respostas para averaging (se necessário)
8–32 respostas (em casos de baixa amplitude)
Protocolo de estimulação
- Iniciar com intensidade baixa (2–3 mA) e aumentar gradualmente em incrementos de 1–2 mA até o aparecimento de um potencial de ação nervoso claro e bem definido.
- Aumentar mais 10–20% além do limiar de aparecimento para garantir supramaximalidade, sem ultrapassar a corrente necessária (tipicamente 10–12 mA em indivíduos normais).
- Verificar se o potencial obtido é estável e reprodutível em estimulações consecutivas.
- Se o potencial não for obtido sem averaging após supramaximalidade confirmada, proceder com averaging de 8, 16 ou 32 respostas. A necessidade de averaging é, em si, um achado anormal no grande auricular.
- Em caso de dificuldade de registro atrás do lóbulo (defeito no lóbulo, cicatriz, piercing), os eletrodos podem ser reposicionados sobre o processo mastoide.
Medições e cálculo
Três parâmetros são obtidos do potencial de ação nervoso sensitivo (PANS):
- Latência: medida do início do artefato de estímulo até o pico negativo do PANS. Reflete o tempo de condução das fibras mais rápidas do nervo ao longo dos 8 cm percorridos.
- Amplitude: medida do ponto de início da deflexão (linha de base) até o pico negativo. Reflete o número de axônios funcionais e o grau de sincronização temporal das fibras. Redução de amplitude é o marcador mais sensível de degeneração axonal.
- Velocidade de condução sensitiva: calculada dividindo-se a distância de 8 cm pela latência em segundos. VCS = 0,08 m ÷ latência (em s). O resultado é expresso em m/s. Redução de velocidade é o marcador de desmielinização.
A duração do potencial (início da deflexão ao retorno à linha de base) também pode ser medida e é útil como parâmetro adicional, com valor normal de 0,8 ± 0,2 ms. Dispersão temporal (alargamento da duração sem redução proporcional de amplitude) pode indicar desmielinização multifocal sem degeneração axonal importante.
Valores normativos e interpretação
Os valores de referência estabelecidos por Palliyath em 20 voluntários saudáveis (35 nervos, sem diferença estatística entre lados) são:
| Parâmetro |
Direito (n=16) |
Esquerdo (n=19) |
Combinado (n=35) |
| Latência (ms) |
1,8 ± 0,2 |
1,7 ± 0,2 |
1,7 ± 0,2 |
| Velocidade de condução (m/s) |
45,8 ± 7,5 |
47,8 ± 5,6 |
46,8 ± 6,6 |
| Amplitude (µV) |
12,7 ± 4,2 |
12,6 ± 4,0 |
12,7 ± 4,1 |
| Duração (ms) |
0,9 ± 0,2 |
0,8 ± 0,2 |
0,8 ± 0,2 |
Limites inferiores de normalidade (média − 2 DP) — orientação prática
Latência — limite superior (média + 2 DP)
> 2,1 ms = anormal
Velocidade de condução — limite inferior
< 33,6 m/s = anormal
Amplitude — limite inferior
< 4,5 µV = anormal
Ausência de potencial
Sempre anormal
Necessidade de averaging em adulto jovem/meia-idade
Sugestivo de lesão axonal grave
Assimetria de amplitude entre lados > 50%
Sugestivo de lesão unilateral
Interpretação do estudo anormal
O padrão de anormalidade orienta o diagnóstico etiológico e a tomada de decisão clínica:
🔴
Axonal puro
Redução de amplitude com velocidade de condução preservada (ou reduzida proporcionalmente à perda axonal). Indica destruição de axônios. Padrão predominante nas formas tuberculoide e borderline-tuberculoide da hanseníase, e nas lesões traumáticas com neurotmese.
🔷
Desmielinizante
Redução de velocidade e prolongamento de latência com amplitude relativamente preservada. Indica lesão da bainha de mielina com axônio intacto. Padrão predominante nas formas lepromatosas iniciais e nas neuropatias hereditárias desmielinizantes.
🔸
Misto
Redução de amplitude E de velocidade. Indica lesão simultânea de axônios e mielina. Padrão comum nas formas avançadas de hanseníase ou na cronicidade da lesão. É o padrão mais frequente na prática clínica de áreas endêmicas.
⚫
Ausência de potencial
Indica degeneração axonal completa do nervo no segmento avaliado, seja por axonotmese grave, neurotmese ou destruição inflamatória extensa. Na hanseníase, ausência do potencial do grande auricular indica doença avançada com perda funcional irreversível.
⚡ Limitação da técnica de Palliyath — uma nota importante
O estudo de Palliyath avalia apenas um segmento do nervo (8 cm), com estimulação próxima ao ponto de emergência do esternocleidomastoideo e registro atrás da orelha. Isso significa que lesões muito proximais (próximas às raízes C2-C3) ou muito distais (nos ramos terminais sobre a orelha) podem não ser capturadas com sensibilidade adequada. Para lesões proximais, o estudo comparativo bilateral e a avaliação de outros ramos do plexo cervical podem ser necessários. A comparação bilateral é sempre recomendada: em casos unilaterais, a assimetria de amplitude superior a 50% em relação ao lado normal é o critério mais sensível.
Caso clínico — neuroma traumático pós-acesso venoso central
Palliyath reporta um caso que ilustra a utilidade clínica direta do método. Um homem de 65 anos desenvolveu dor em choque em topografia do nervo grande auricular esquerdo após gastrectomia realizada dois anos antes, durante a qual um acesso venoso central havia sido inserido no lado esquerdo do pescoço. Parestesias do tipo choque elétrico podiam ser desencadeadas pela palpação da borda lateral do esternocleidomastoideo, caracterizando o sinal de Tinel positivo no trajeto do nervo.
Resultados do EDX — grande auricular bilateral
Lado normal (direito) — amplitude
10 µV · obtido sem averaging
Lado normal (direito) — latência
2,0 ms
Lado afetado (esquerdo) — amplitude
2 µV · obtido somente com averaging de 32 respostas
Lado afetado (esquerdo) — latência
2,2 ms
Redução de amplitude (lado doente vs normal)
80% de redução — padrão axonal grave
Achado cirúrgico
Neuroma de 3 mm · ressecado
O caso ilustra dois pontos fundamentais: primeiro, que a necessidade de averaging para obter um potencial que deveria aparecer espontaneamente é, por si só, um sinal de lesão axonal grave; segundo, que a comparação bilateral é essencial para quantificar a assimetria, dado que a latência absoluta do lado doente (2,2 ms) poderia ser interpretada como próxima do normal sem o contexto contralateral.
A lesão por acesso venoso central é uma das causas iatrogênicas mais comuns de lesão do grande auricular, especialmente quando o cateter é inserido pela veia jugular interna ou subclávia com ângulo inadequado. Neuromas traumáticos resultam quando o tronco principal do nervo é seccionado, e o sinal de Tinel na cicatriz de inserção do cateter é o marcador clínico mais sugestivo.
Take-home messages
1
O grande auricular é o maior nervo sensitivo do plexo cervical e um nervo rotineiramente examinado no protocolo clínico da hanseníase — mas raramente estudado pelo EDX
A técnica de Palliyath (1984) é simples, rápida e bem tolerada. Corrente necessária de 10–12 mA, sem averaging em indivíduos normais. Deve ser incorporada ao protocolo eletrofisiológico de qualquer paciente com suspeita de hanseníase com acometimento cervical ou auricular.
2
87% da população normal tem o nervo palpável — a palpação isolada não diagnostica hanseníase
Em áreas endêmicas, 63% da população normal tem o grande auricular palpável. O valor diagnóstico da palpação está no contexto clínico: assimetria, dor à palpação, espessamento nodular, déficit sensitivo no território e acometimento de outros nervos. O EDX objetiva e quantifica o dano funcional.
3
Valores de referência: latência 1,7 ± 0,2 ms · VCS 46,8 ± 6,6 m/s · amplitude 12,7 ± 4,1 µV
Limites práticos: latência > 2,1 ms, VCS < 33,6 m/s e amplitude < 4,5 µV são anormais (2 DP). Assimetria de amplitude > 50% entre lados é o critério mais sensível para lesão unilateral. Distância padrão de estimulação: 8 cm.
4
Necessidade de averaging é, por si só, um achado anormal
Em adultos jovens e de meia-idade sem neuropatia, o potencial do grande auricular é obtido sem averaging. Quando o potencial só aparece com averaging de 8 ou mais respostas, isso indica perda axonal grave, mesmo que a velocidade de condução esteja preservada.
5
A lesão do grande auricular tem padrão variável na hanseníase — axonal nas formas tuberculoide, desmielinizante nas lepromatosas
A correlação entre o padrão eletrofisiológico e a forma clínica reflete os mecanismos fisiopatológicos: destruição axonal por granuloma (tuberculoide) versus desmielinização por contato com o bacilo e compressão mecânica (lepromatosa). O acompanhamento eletrofisiológico seriado permite monitorar a resposta ao tratamento e às reações.
6
O EDX é indispensável nas lesões iatrogênicas — acesso venoso central, dissecção cervical e ritidectomia são causas subestimadas
Dormência periauricular após procedimento cervical deve sempre levantar a suspeita de lesão do grande auricular. O sinal de Tinel no trajeto do nervo, quando positivo, pode orientar diretamente o ponto de estimulação para o estudo eletrofisiológico. O caso do neuroma pós-CVC de Palliyath mostra que a lesão pode se manifestar com dois anos de latência clínica.
Referências
- Palliyath SK. A technique for studying the greater auricular nerve conduction velocity. Muscle Nerve. 1984;7(3):232–234. DOI: 10.1002/mus.880070308
- Lynch P. Greater auricular nerve in diagnosis of leprosy. Br Med J. 1978;II:1340.
- Lynch P, Johnston JH. The greater auricular nerve in presumably non-leprous British soldiers. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1980;76:136.
- McKinney P, Katrana DJ. Prevention of injury to the greater auricular nerve during rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1980;66:675–679.
- Oh SJ. Electrodiagnostic studies in neuromuscular disease. Ala Med Sci. 1980;17:300–307.
- Rambukkana A, Salzer JL, Yurchenco PD, Tuomanen EI. Neural targeting of Mycobacterium leprae mediated by the G domain of the laminin-alpha2 chain. Cell. 1997;88(6):811–821. DOI: 10.1016/s0092-8674(00)81927-3
- Rambukkana A, Zanazzi G, Tapinos N, Salzer JL. Contact-dependent demyelination by Mycobacterium leprae in the absence of immune cells. Science. 2002;296(5569):927–931. DOI: 10.1126/science.1067631
- Tomaselli PJ, Dos Santos DF, Dos Santos ACJ, et al. Primary neural leprosy: clinical, neurophysiological and pathological presentation and progression. Brain. 2022;145(4):1499–1506. DOI: 10.1093/brain/awab396
- Dos Santos DF, Borges IS, Garcia LP, et al. Description of electroneuromiographic and laboratorial findings in leprosy neuropathy, according to its clinical forms: the confirmation of a spectral disease. Front Med (Lausanne). 2024;10:1304131. DOI: 10.3389/fmed.2023.1304131